中国护理管理 ›› 2022, Vol. 22 ›› Issue (12): 1866-1871.doi: 10.3969/j.issn.1672-1756.2022.12.021
卢振玲 杨昕宇 马兵 王秉政 袁莉 裴宇权
LU Zhenling, YANG Xinyu, MA Bing, WANG Bingzheng, YUAN Li, PEI Yuquan
摘要: 目的:调查根本原因分析法(RCA)在日间手术患者身份识别流程改进中的应用效果。方法:成立RCA小组,搜集事件相关资料,通过时间序列表叙述日间手术患者身份识别错误事件经过,找出近端原因,应用问题树、鱼骨图分析来确定根本原因,进行屏障分析,制定改善行动计划表,组织实施并进行效果评价。结果:改善行动实施后,预手术患者身份核查规范率明显上升(P<0.05);手术当日临时调台率下降(P<0.05);预住院期间门诊检查费用医保支付比例、相关人员日间手术运行流程培训完成率、电子版手术通知单使用率、指示牌放置指定位置比例、患者身份识别准确率均为100%。结论:应用RCA分析日间手术患者身份识别错误这一手术室警讯事件,有助于更好地识别手术室工作流程中的系统缺陷,确定根本原因,制定改善行动方案,提升医疗质量,确保患者安全。
中图分类号: R47;R197