摘要： 目的：通过对医疗不良事件中能够发现的显性失误和内在隐性因素进行分析和总结，对系统问题进行详细而深入的剖析，改进系统和流程，使医疗风险管理更具有科学性和有效性。方法：针对在2003-2006 年期间发生的35 起医疗不良事件进行分析和总结。结果：经分析发现，引发医疗不良事件的因素主要是系统错误。结论：绝大多数医疗不良事件的发生是因系统和流程隐患造成的，个人因素只是其中较少的一部分。因此，应通过加强医疗事故处理管理和病人安全管理，改进医疗系统和流程，减小和防范医疗风险的发生。