摘要: 目的:分析给药差错各环节中存在的关键风险点,为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。方法:收集上海郊区8 家二级医院2009 年1 月至2011 年6 月主动上报的给药差错,分析各环节发生差错的原因。结果:共收集到132 例给药差错,其中发生在用药环节的差错最多,占56.06% ;发生在配置环节的差错占25.00% ;发生在转录环节的差错占18.94%。结论:在给药流程的各环节中,始终存在给药差错的风险,护理管理者应根据可预见的风险,梳理给药过程各环节的风险要素,加强给药环节管理,从多元素、多角度着手,管理和防范关键风险点。