摘要： 目的：分析给药差错各环节中存在的关键风险点，为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。方法：收集上海郊区8 家二级医院2009 年1 月至2011 年6 月主动上报的给药差错，分析各环节发生差错的原因。结果：共收集到132 例给药差错，其中发生在用药环节的差错最多，占56.06% ；发生在配置环节的差错占25.00% ；发生在转录环节的差错占18.94%。结论：在给药流程的各环节中，始终存在给药差错的风险，护理管理者应根据可预见的风险，梳理给药过程各环节的风险要素，加强给药环节管理，从多元素、多角度着手，管理和防范关键风险点。