摘要： 目的：描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法：对128 起给药错误事件进行回顾性分析。结果：护士给药错误占所有给药错误的69.6％，护士转录错误占16.4％。给药错误的分类中，剂量错误占34.5％，其次为药物错误，占19.4％。96.1％的给药错误未对患者造成伤害。造成给药错误的原因中，医护人员个人因素占67.9％，其中违反操作规则，疏忽、粗心，转录错误为主要原因；组织系统因素占17.7％，其中工作频繁被打断、注意力分散、安排没有经验的员工为主要原因。结论：管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误，对给药错误的资料进行分析，对组织系统因素进行改善。