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王华芬 郑亚萍 黄鑫 汪四花
摘要： 目的：设计和应用护理病历完整性查检工具，以提高护理病历质量和管理实效。方法：根据JCI 医院评审标准的患者评估及病历质量测量要素以及稽查方法，结合临床工作的实践经验，设计了护理病历完整性查检工具。其查检项目包括护理初始评估和再评估、健康教育评估、护理计划4 个一级指标以及24 个二级指标；每月由护理病历质控专家抽取每个护理单元5% ～ 10% 的运行病历，查检结果采用“是、否、不适用”三个层级进行评判。结果：应用护理病历完整性查检工具后，护理病历总体完整率提升了2.77%，与应用前比较差异有统计学意义（P <0.05）；护理再评估、健康教育评估、护理计划记录完整率分别提高3.59%、2.25%、9.12%，与应用前比较差异均有统计学意义（P <0.05）。二级指标的约束评估、特殊检查/ 治疗、护理诊断、诊断相关因素、护理目标达成时间的记录完整率分别提高了15.83%、17.04%、22.25%、16.05%、8.42%，与应用前比较差异均有统计学意义（P <0.01）。通过对护理病历完整性查检工具使用的评价显示，对一级指标项目内容设计满意度分别为96.0%、92.0%、90.0%、90.0% ；对“是、否、不适用”评价方式的认可度为90.0% ；认为其能提高护理病历完整性作用的占92.0% ；查检单份病历平均耗时缩短了49.4%。结论：应用护理病历完整性查检工具进行护理病历完整性稽查，简便高效，能提高护理病历质量，从而提升临床护士整体照护能力。
