摘要： 我院应用系统管理理论实施护理不良事件的管理，建立自愿、非处罚性的护理不良事件报告系统，改变 “批评、通报、处罚” 等方式，着重分析系统层面、管理因素、环境因素的综合成因，采取“不惩罚”及“保密”原则，以教育培训为主，弥补系统和环境的缺陷，实现“错误”经验信息资源共享，从而降低了医院不良事件发生率，提高了护士对护理不良事件主动呈报率，营造了和谐、安全的医院氛围。