摘要： 该院自2004 年建立院内护理不良事件自愿报告系统，对报告的案例进行总结，对问题进行分析，对环节进行规范。从事件发生的责任人情况、患者情况、工作流程等进行分析。根据分析，使工作流程科学化，护理人力配置更合理，规范工作标准等，以达到临床护理工作安全、有效的目的。同时提示护理管理者在护理质量管理框架中，注重过程管理的同时，其结果指标也同样是应关注的重点和要点。