摘要： 引子:日本某医院一位护士发现患者用于人工呼吸机加湿的蒸馏水已用完,错将酒精当蒸馏水使用,并将酒精瓶放于患者床下,各班护士每隔2小时用注射器从此瓶中抽吸数十毫升液体加入加湿器,直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时才引起注意。然而时间已过去53个小时,错误操作经