摘要： 某医院新生儿科在2008年秋季发生9名新生儿感染,其中8名新生儿死亡的严重医院感染事件,在医疗领域和社会上引起强烈反响.卫生部对此次事件在全国进行了通报.现在事件虽然过去,但不良影响并没有结束.发生此次严重医院感染事件有多方面的原因,本文从医院感染管理角度,探讨感染发生的原因.