摘要： 目的:分析护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据.方法:对该院2007年1～12月上报的45例护理不良事件资料进行调查分析.结果:护理不良事件发生的原因有4类,其中最常见的为患者安全管理不到位(46.7%),护理核心制度不落实占3 3.0%.结论:为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质.