摘要： 目的:探讨差错形成原因及SHEL模式在分析差错事故中的作用.方法:通过对2006年在该院52个护理单元所发生的50例差错的随月份分布、差错类别构成分析,以及用SHEL模式和护理羞错环节分析法对每1例差错进行分析,提出相关改进措施,在全院交流.结果:2007年1～10月该院共发生差错26例,与2006年比较差异有统计学意义,P＜0.01.结论:倡导缺陷分享文化,正视差错的危害性,分享缺陷经验,才能不断提高护理质量,更好地为广大病人服务.